在保險索償的糾紛中，偶然會看到因為「沒有醫療需要」而被保險公司拒賠的個案。事實上，坊間有不少人都不太清楚何謂醫療需要，甚至對此有誤解，以為只要入院便一定可以賠償，因而出現不少入醫院做身體檢查，例如照腸鏡、照胃鏡的個案，我見過最誇張的是有病人生倒甲，要入院剪指甲。

近年人人都說醫療通脹猛於虎，根據香港保險業聯會數據顯示，2015年平均醫療費用升幅達7%，私家病房升幅更高於18%。當中原因除醫療材料及價格上升、出現創新癌症治療方法令治療費用提升、人口老化對醫療需求加劇等等因素之外，濫用醫療保險來進行不必要的醫療程序，亦是醫療通脹上升的元兇。因此，大家有必要多認識什麼是醫療需要，一來可以避免保險賠償糾紛，二來又可以減慢醫療通脹的升幅。

所謂醫療需要，即是實證為本的診治，醫生在作出醫療判斷和決定時，需要以臨床證據為依據，遵循科學邏輯，作出與患者健康狀況相關的檢查、用藥、程序或手術，以減輕或治癒病人現有的病況。換言之，病人的喜好、為求舒適方便，絕非醫療所需，醫生不能以此理由安排沒有需要住院的病人入院治療。

一般而言，保險公司會根據以下三大準則，去釐定病人是否符合醫療需要而留院。

第一是病人的健康狀況，保險公司會察看病人的病情是否快速惡化或有死亡風險，例如患有器官衰竭及敗血症，這些毫無疑問是醫療需要，必須入院做手術。另外，如病人有反覆出現的病症，例如有不穩定的糖尿病、心臟病或高血壓、肝臟或腎臟異常等等，也符合醫療需要。

視乎風險及處方程序

第二個因素是醫生處方的程序及手術，保險公司會留意相關的治療會否引發高風險併發症，又會考慮病人是否需要全身麻醉及須持續觀察，手術或治療需要用的設施或設備是否只有醫院才有等等。另外，還會視乎治療程序或手術的複雜程度。

第三個因素是風險評估，包括病人的年齡、是否有合併症、手術後是否需要照料等因素。例如一個健康成年人，只是因為胃痛照胃鏡，由於檢查在日間護理中心也可以進行，要說服保險公司批准其住院索償會有難度。但如果是一位80歲的老人家照胃鏡，由於年事已高，血管或食道較脆弱，醫生評估完風險後安排入院做胃鏡，無可厚非。如果這名老人家同時患有老人癡呆或高血壓等其他病症，入院更加順理成章。

不同人對醫療需要都有不同見解，病人及醫生各自都有自己的立場，保險公司亦然。始終羊毛出在羊身上，若保險公司太寬鬆，連一些不應該賠的個案也賠償，保費自然貴，對於一些少用醫療賠償的投保人又公平嗎？如果大家能換位思考，糾紛自然會減少，保險索償過程亦會順利許多。

(原文刊登於2018年3月10日 信報<保險解碼>《釐定「醫療需要」三準則》)