近期友邦保險一封「給醫生的信」，令到全城關注住院保險政策。上星期，小弟已向大家解釋一些信中不為人知的內容（重溫： www.edigest.hk/Vip/detail?id=8542），當中亦提到有關保險索償投訴委員會最新年報內數個具爭議性的個案。

該年報顯示，在333宗已審結的個案中，有關住院/醫療的糾紛共有167宗，佔整體50%。旅遊保險投訴第二多，為66宗，佔整體20%。人壽/危疾類保險只是第三多，為51宗，佔整體15%。

在167宗住院投訴中，有85宗為表面證據不成立，維持保險公司決定的有30宗。而經調查後雙方和解有26宗，撤銷投訴的有24宗，而索償得值及建議通融處理的則各有1宗。不過，根據香港保險業聯會2015年2月就自願醫保致函立法會的文件顯示，團體及個人醫療保險計劃為全港約380萬名市民提供不同的醫療保障。相比之下，167宗投訴個案佔比其實非常之少。

年報內亦提出了實際保險糾紛例子，大致可以分為四類。今次會重點剖析這些個案的細節，嘗試解釋住院保險在甚麼情況下會有不賠情況，並為大家點出幾個買住院保險貼士。

貼士一：符合醫療需要

很多人以為買了住院保險，一旦「入住醫院」便必定可獲賠償。但其實一些沒有醫療需要的個案，即可以在日間門診或手術中心進行的小手術，如無合理解釋為何要住院，這些個案也有機會不賠或只賠日間門診的費用。

保險索償投訴委員會提出了兩個沒有醫療需要的個案，第一個是一位女士因腰椎間盤突出及椎間盤退化病變，持續一年出現間歇性背通及活動能力受阻，入院前三天病情惡化，最後在內地住院16天，接受一連串的檢查、針灸及藥物治療。

該女士其後向保險公司索償，包括每日住院現金保障。惟保險公司卻認為她的住院日數過長，很多治療都沒有醫療需要，最後只賠五天的住院入息保障。

另一個個案是，一位三年前患了膀胱癌的受保人，入住私家醫院接受正電子電腦斷層掃描檢查，監控癌症有否復發跡象。檢查結果為沒有復發，受保人翌日出院，住院期間沒有再接受任何治療。但保險公司以有關檢查沒有實際醫療需要為由，拒絕是次入院索償申請。

根據保險索償投訴委員會指出，兩宗個案的受保人的相關檢查及治療，均可於日間門診進行，而且第一個案的女士住院並非緊急性質或迫切性，第二個案受保人亦沒有必需住院需要，所以判保險公司勝訴。

上述兩個個案帶出一個訊息，若受保人住院屬非緊急檢查或治療，保險公司是有權不賠償的。想保障自己，大家在入院前，最好先向主診醫生查詢，相關檢查或治療能否於日間門診進行，而醫生有沒有明確指出及提供合理理由，認為受保人必需入院治療。若然只做診斷性檢查，則要問明是否屬於治療的其中一部分。若然閣下在入院前能搞清楚上述疑問，相信在索償的過程會順利很多。

貼士二：治療前確認非先天性疾病

大部分住院保單均會有豁免條款，豁免保障因先天性疾病引致的直接或間接損失。今次保險索償投訴委員會亦提出了兩個個案，一個獲賠，一個不賠。

獲賠的個案投保人，是一名14個月大女嬰，在住院保單生效後七個月，因患上反覆性尿道感染和膀胱輸尿管返流，先後三次入院接受檢查及治療。惟保險公司引用醫學文獻，指女嬰的病症屬先天性病況而拒絕賠償住院費用。

投訴委員會調查後，得悉女嬰曾獲兩位主診醫生診治，一位未能確定女嬰患病的潛在原因，但不排除屬先天性疾病；另一位則確認為非先天性疾病，最後判保單持有人得直，能獲賠三次住院醫療費用合共258,000元。

至於不獲賠償的是一名53歲患上「良性淋巴上皮囊腫」，又稱「鰓裂囊腫」的病，令左上頸有腫塊，需入院切除。此病症在文獻上已定為先天性疾病，毫無懸念，因此最後判保險公司勝訴。

此兩個個案中，保險公司都引用了醫學文獻，但女嬰個案反映醫生的專業意見亦很重要。因此尋求醫生意見是十分重要一環，若然醫生能判斷到有關病症並非先天性，投保人是很大機會獲得賠償的。

貼士三：投保時披露重要事實

投保人有義務向保險公司交代事實，若然發現投保申請書提供的資料不準確，保險公司是有權拒絕賠償。以下便是一個活生生的例子。

一名56歲女士購買附有住院及手術保障的人壽保險，在投保時她申報健康紀錄良好，惟一年後受保人重新申報，在投保前18個月已有高血壓，並需服用藥物。保險公司要求該女士再進行身體檢查，重新評核風險，但不幸地，在檢查前10天，受保人被確診患有子宮頸癌，要在一個月後接受手術。

該女士在身體檢查之後一個月，都沒有收到保險公司就她重新申報高血壓病歷的評核結果，一廂情願以為保險公司已接受有關風險。於是再就子宮頸癌手術向保險公司申請索償。惟保險公司最後以她沒有披露重要事實為由，拒絕相關索償申請。

投訴委員會認為此個案中，投保人及保險公司之間的溝通有改善空間，惟投保人的高血壓病歷確實會影響保險公司的承保決定，因此同意保險公司不賠理由。

貼士四：合理及慣常收費

近年愈來愈多人選擇「全數賠償」保障的額外住院計劃，很多人以為在此計劃下，只要總住院費不超出保單年度指定上限，住院費便可全數賠償。這觀點絕對不正確，皆因保單條文還有合理及慣常收費條款。

一位女士患了右乳癌，要三度入住私家醫院做全乳房切除手術。該女士的住院保單是「全數賠償至保單年度上限10萬美元」，惟保險公司只全數賠償第一次住院費用，第二及第三次則引用了合理及慣常條款，拒絕賠償部分超出合理及慣常收費的住院費用，涉及金額高達223,400元。

原來該女士在第二及第三次入院前，已向保險公司遞交臨時報價單，列出的手術費及麻醉師高於慣常收費，因此保險公司一早已通知受保人及其保險經紀，將會引用合理及慣常收費條款，豁免超出收費標準的費用，包括調低手術費及麻醉師的索償限額。

投訴委員會認為受保人在接受第二及第三次手術前，已得悉保險公司的賠償調整，並且認為相關調整的計算方法屬合理，故贊同保險公司做法。

很多患病者由於擔心自己病情，會對醫生言聽計從，部分醫生或會濫收費用。想知道自己接受的治療或手術費會否過高，可以多找一位或數位醫生諮詢。像上述個案的女士，保險公司已一早知會有關手術收費過高，如想獲全數賠償，便應該及早做對策，以免爭拗發生。

事實上，保險公司為了杜絕有濫用保險的情況，才會有一些條文保障自己。觀乎上述個案，相信都是個別事件，實際情況其實不多見。但為了不想大家在索償時有不快經歷，所以最好做好以下對策：

大家在投保前，要清楚自己的投保內容，例如有何保障上限？有哪些先天性疾病是不包保的。投保時則要將自己的身體健康狀況如實上報，讓保險公司作紀錄。在接受治療前，應問清楚醫生入院是否必需的，以及有沒有可能在日間門診進行檢查或治療。另外要了解治療費用是否合理，若然覺得費用過高，可尋求其他醫生意見。若然大家做足上述準備，相信拒絕賠償的機會將大大減低。

編按：周榮佳（Wave）在保險業打滾逾19年，不足30歲便考獲CFP認可財務策劃師 、ChFC、RFP、FChFP、LUTCF、CIAM、ACS、HKCIP等多項財務策劃及壽險的專業資格，在理財及財務策略諮詢擁有豐富經驗。

(原文刊登於2017年3月3日經濟一週專欄《避免有保無賠 4個買住院保險貼士》)