在保險賠償糾紛之中，因為漏報病歷而被保險公司拒賠的個案時有所聞，最近便聽到兩宗相關個案，其中一宗是事主因為腎炎入醫院，向保險公司索償16萬元醫療費用，但保險公司卻以事主無申報耳石症求診紀錄為由，拒絕賠償。

另一宗是一名內地人為兩歲大的兒子購買醫療及危疾保險，但未有向保險公司申報兒子於半歲時，曾因患上呼吸道感染而入院5天的紀錄。

在保單生效後，兒子曾五度入院，保險公司都有賠償，直至第六次入院，醫生確診為白血病時，保險公司卻以投保前未有「申報重要事實」為由拒絕醫療及危疾賠償，並取消其保單，事主最後在商場拉橫額抗議。

投保宜申報求診紀錄

上述兩個個案，兩名事主都有辯護理由。第一個事主認為耳石症與腎炎無關，加上也曾申報14年前有康復了的耳患，只是投保前兩年內因耳石症求診十次的紀錄沒有申報，所以覺得保險公司拒賠不合理。至於第二名事主則指保險公司曾五度賠償保單，沒理由到第六次才拒賠。

事實上，保險公司在批出醫療或人壽保單的時候，都是建基於客戶的最高誠信，所以投保人買保險時有責任把所有的病歷都向保險公司申報，因為這些資料都會影響保險公司評估風險，包括承保決定以及釐定保費。

以第一個個案為例，事主在投保前兩年內還有超過10次的耳鼻喉科求診紀錄，如果投保時如實申報，保險公司也未必會批出這張保單，既然當時投保不成功，何來腎炎的索償？何況根據媒體報道，這個案經保險索償投訴局裁決後也支持保險公司拒賠決定，證明道理所在。

至於第二名事主辯護理由更加牽強，保險公司首五次批出賠償可能是未發現事主漏報病歷，到第六次才發現，絕不是保險公司認同事主漏報病歷行為，情況就如有人隱瞞資產申請公屋獲批，頭五年未被發現，到第六年被揭發收回公屋，事主不能用「已住了五年，房署認同其資產審查」為由而拒絕遷出。

或需按狀況重新核保

所以大家投保時，必須要巨細無遺地把以往的病歷申報，若然曾入過醫院，必定要報。有些人認為，小病如頭痛、胃痛以及鼻敏感等不用申報，但其實這些情況也有可能影響保險公司的核保決定，例如長期頭痛的話，有可能是腦內有腫瘤壓着神經線，後果可大可小。

若然保險公司發現投保人漏報病歷，一般做法取消保單，並把所繳保費退回給投保人，當作事主沒有投保過，當然，其遞交的索償申請將不會受理。不過，有個別保險公司會因應投保人「最新健康狀況」重新核保，如認為投保人狀況仍可承保，保單將會繼續生效，但有可能會加入額外不保事項以及增加保費，如狀況不能承保則會退回保費。

如果客戶懷疑保險公司的判決，可尋求保險索償投訴局協助，該局會有非保險業人士，可就相關的投訴作出公正裁決。

(原文刊登於2018年5月7日 信報<保險解碼>《漏報病歷後遺症》)