【保險入門】其實住院保險也是常Claim的險種之一，而且因為賠償原因眾多，兼之金額可以上千萬，所以保險公司在文件、條款及細節上也會小心處理，以防有人濫用住院保險。而保險索償糾紛個案中，也是以住院保險佔多數。

上次跟大家分享過索償意外保險的注意事項，有興趣可重溫。（順利Claim意外保險 要知七件事）

而今次大家想順利地Claim住院保險，便要清楚知道以下10件事。

（1） 查清楚有無買住院保險

很多時我們從業員會推介住院給客戶，但一小部份客戶在還健康時，認為生病與自己無關，所以沒有投保。也有些買完後發覺沒有用過像白交保費而取消保單。

但當他們真的生病時，他們卻忘記了自己根本沒有買，或已取消了住院保險，然後貿然入了私家醫院，花了數十萬元醫療費後，最後無保可Claim，結果大失預算。

所以大家若不幸生病決定治療方案前，最好先向保險代理查清楚自己的住院保險計劃，賠償上限是多少，然後才決定採用何種醫療方式治療。

（2） 買單前漏報病歷

客戶在投保時，有責任以最高誠信把所有的病歷都向保險公司申報。但有些人記性不好忘記了，或是以為小病不用申報，甚至有客戶怕保險公司加保費或拒保而刻意隱瞞。

然而他們一旦生病入院，不知是否擔心醫生會斷錯症或用錯藥，突然回復記憶，把所有相關甚至不相關的疾病都和盤托出，但這些疾病在最初投保時未有紀錄在案。

當申請賠償時，醫生便把投保時漏報的病歷寫在報告或賠表中，這導致影響賠償。

其實保險公司是有權就漏報病歷拒絕賠償。可能有人會反駁，我今次是因甲狀腺問題入院，而之前漏報的是脊椎問題，兩者絕無關連，認為保險公司拒賠不合理。

但換在保險公司立場，若然當初知道投保人有脊椎問題，保險公司很可能拒保，若然申請不成功，何來有這份保單，何來今次的甲狀腺索償？所以索償前必需清楚知道自己曾否向保險公司申報所有病歷，若然漏報隨時要承受拒賠風險。

（3） 查清不保事項

所有住院或危疾保單，也會有標準不保事項，各大保險公司條款大同小異。

當中有些客戶在投保前就已有的健康問題向保險公司如實申報，所以審批時有機會有額外不保事項，例如客人有子宮頸息肉，與子宮頸相關的疾病也有機會不保。所以入醫院前，最好向你的保險代理了解是次入院的原因是否受保。

（4 ）是否等候期內出現病徵？

所有住院保單都有等候期，一般是由繕發日起，30日後出現的病徵病狀才可申索賠償，若然是慢性病、婦科病、甲狀腺、扁桃腺、前列腺等疾病，更要在120日後。

大家要特別留意，這裏說的是病徵病狀出現，很多客戶誤會以為過了30日或120日後入院都有得賠，但事實未必，例如你因為嚴重感冒，於保單批出後第32日入院，但你跟醫生說，你在一星期前已有發燒，即是你在30日內已經出現病徵，如此便會因為保單未過等候期而不獲賠償。

（5）是否醫療需要？

在保險索償的糾紛中，偶然會看到因為「沒有醫療需要」而被保險公司拒賠的個案。事實上，以前保險公司賠償會較寬鬆，有些不保的事項如入院做身體檢查，都會照賠。

然而近年索償個案急增，當中不乏濫用個案。羊毛出在羊身上，很多保險公司為免加重正確使用保險的投保人負擔，撥亂反正，認真執行「醫療需要」這一索償條件。

（6） 手術能否門診就醫？

有些索賠個案雖然符合醫療需要，但因為手術簡單，例如白內障、照腸鏡或胃鏡、灰甲或倒甲等等，這些手術不用半天時間，因此未必需要入醫院，在門診進行便可。

若然是屬於這類可於門診進行的手術，但客戶卻仍選擇入院進行治療，某些保險公司只會賠償門診手術費用，餘額則要自行支付。

（7） 賠償表格必需醫生及病人簽署

意外保險由於涉及的賠償金額較少，若然是長期及非經常索賠的客戶，賠償表格一般只需要病人簽署，無需醫生簽署。惟住院保險賠償金額較大，所以保險公司要求醫生及病人必需填寫及簽署賠償表格，缺一不可。

（8 ）留意賠償表格上醫生填寫內容

除簽署之外，醫生亦需在賠償表格上填寫病況，大家必需要看清楚內容。曾試過有病人因反覆頭痛，門診也未能查看原因，最後需入醫院檢查。該病人買了住院保險，保單已生效多月，等候期已過，按道理可以向保險公司索償。

惟最後保險公司拒賠，原因是因為醫生在賠償表格上，寫了病人一年前記憶力轉差，導致今次頭痛出現。醫生所寫的病徵出現時間，正正就是客戶投保前，而保險公司考慮到記憶力轉差可能是腦內有腫瘤，壓著腦神經線，所以拒賠。

因此為避免溝通誤會，在醫生填賠償表格前，可先與醫生作良好溝通，了解他是如何填寫，交表格前也看一看內容，以確保理賠過程順利。

如果客戶在政府醫院治療，主診醫生是不會為病人填寫保險賠償表格，此時便要向醫管局申請醫療報告（APS），費用是895元，而且需時兩個月。要注意的是，此費用並非醫療費用，所以不能向保險公司索償。

現時政府醫院急症病床收費為每天120元，住三天也只是360元，為此申請醫療報告並不划算，對於這類政府醫院小額索償，保險公司會彈性處理，只要客戶有出院紙（Discharge Slip / Summary）及病假紙，上面清楚列有病徵病狀，而病症又非不保事項，保險公司都會照賠。但若然是屬於非津貼項目，如心臟病需通波仔，索償金額大或是有早期索償，便必需自行付費申請醫療報告。

（9） 必需出示收據正本及收費分項單據

住院保險屬於實報實銷的險種，為防客戶會拿著醫院收據副本同時向多間保險公司索償，因此保險公司會要求收取收據正本。若然單據多於一張，都要全部出示。

有些客戶同時投保兩間或以上住院保險，客戶可先向A保險公司索賠，此時A公司會在收據上蓋上印章，然後寫上已賠金額，若然賠不足，便可向B保險公司索賠餘額。有些保險公司未必會把單據正本給回客戶，而是給一個核實證明的副本(Certified True Copy)，所有保險公司也接受這類文件。

若然大家入住的是私家醫院，其收費會有手術費、醫生巡房費、雜費等細項，客戶在出院時必需請醫院給一個醫生分項收費單據（普遍是三分之一A4紙大小）。並把入院按金收據一同交給保險代理人索賠，以免耽誤時間。

若然是入住政府醫院，由於政府單據沒有細分項目，所以不用出示。但有一點要注意，由於繳交政府醫院賬單有多種途徑，例如繳費靈、網上銀行、或是在自動櫃員機或便利店，這些機構不會有正式的醫管局收據，那應如何辦？

如果客戶是透過櫃員機或便利店繳費，有關收據連同醫管局發票，亦可用作賠償。但若然採用繳費靈或網上銀行繳費，雖然沒有收據，但個別保險公司亦接受，只需將付款編號、以及繳交日期及時間紀錄在醫管局發票便可。

不過亦有保險公司堅持要收醫管局的正本收據，如此客戶便必需親身到醫管局指定地點繳付，所以大家採用何種方法繳費前，最好先向保險代理問清楚。

（10） 只需繳交報告副本

上次意外賠償亦曾提過，照X光或磁力共振後，有關的X光膠片或磁力共振膠片，是無需交給保險公司，只需遞交膠片附帶的A4紙報告已足夠。住院索償亦是一樣，而且副本已經接受，無需正本，免卻日後寄回報告的麻煩。

其實只要留心上述十點，Claim保險真的是話咁易！希望這篇文章對大家有用！

編按：周榮佳（Wave）從事保險業20年，擁有CFP認可財務策劃師等13個專業資格。現職某大保險公司區域總監，團隊人數近200人，除獲GAMA頒發最高管理成就獎和LUA頒發傑出人壽保險經理獎外，在2016年其團隊更破紀錄達成100% MDRT會員資格，在業界享負盛名。無論在理財、管理、銷售均擁有豐富經驗。

(原文刊登於2018年5月4日經濟一週專欄《Claim住院保險前 不得不知的10件事 | 理財入門 | 保險入門》)