【意外保險】最近有一位保險同業在網上論壇寫了一個帖子，內容是他其中一位客人用耳挖清潔耳朵時不小心弄傷耳道，結果傷口受細菌感染，客戶有買意外保險申請賠償時被拒賠。該保險顧問向保險公司查詢時，得悉原來連自己剪指甲剪傷手指，或是切菜時不小心弄傷，這類自己弄傷自己的個案，理論上意外保險都不會賠償，因此覺得莫名奇妙，便在網上討論，看同業有否遇到類似情況。

想不到這個帖子一石激起千層浪，惹來很多迴響，有些同業也不知道有此情況，但一些經驗豐富的保險顧問，已看出寫帖的是一位新人，對保險中意外定義未完全了解。

可控制、可預見的事件不算意外

不同公司對意外的定義都有所不同，賠不賠要視乎保單條款。

但一般而言，所謂「意外」(Accident) 是指不能預料及非自願之事故。「受保受傷」(Covered Injury) 是指於在保單生效後發生的意外所直接、獨立及純因受意外而引致的受傷。

簡單點說，一件事件是否屬於意外，很多時會從事件是否可以人為控制、結果是否可以預料、以及意外由誰造成等幾個原因去判斷。

另外，意外造成的傷勢程度如何？會否有明顯傷痕？造成損傷的主力近因是什麼？這些因素都影響成功賠償與否的關鍵。

上述提及的用耳挖清潔耳朵、剪指甲、切菜等情況，在保險公司眼中事件是可以人為控制的，只要進行小心便可避免受傷。

然而，如果挖耳朵、剪指甲等是由第三者進行，例如是媽媽幫兒子，或老婆幫老公等情況下弄傷，這情況反而可以賠償，因為事件並不是由自己控制。

另外，如果是自己挖耳朵，突然有人撞到你的手，你因此受傷，這便是不能預計的意外，同樣可以賠。

至於何謂傷勢主力近因？

舉一個真人真事的個案為例，大家便會明白。我有一位客戶意外跌倒，手掌受捐流血，但卻因為未有妥善處理傷口，結果傷口受細菌感染，從手踭到手指也腫得像豬蹄一樣，醫療費埋單要數萬元。

這個個案主力近因並非跌倒受傷，而是細菌感染，所以在保險上並不算是意外。

要清楚寫明受傷原因及傷勢

但其實，保險公司也並非全無人情味，有時會視乎個案酌情處理。

特別已買單很久、但平常又沒有太多索償的顧客，只要跟足索償程序，有齊索償表格及醫生單據，醫生單據上面要清楚列明受傷部位，索償表格則要寫明意外發生經過，字眼亦不含糊，保險公司很大機會會批賠償。

想知更多關於意外保險索償程序，可參考舊文章《順利Claim意外保 要知七件事》：

話說回來，其實文首的挖耳朵弄傷個案，如果大家知道整件事的來龍去脈後，便會知道個案不賠並非因為保險公司政策，而是保險代理疏忽所致。

因為事件是一位媽媽替小朋友清潔耳朵，即是上文所說的由第三者引起的受傷。但是，該保險代理在索償表格卻只寫上：「用耳挖清潔耳朵，然後耳仔痛。」

首先，代理沒有寫明是誰引起意外，保險公司自然會認為是小朋友自己造成，第二，沒有寫清楚耳仔痛是由耳挖造成，而且耳仔痛也不一定代表受傷。單是這兩點，保險公司足以不賠。

如果這位保險代理做好一點，寫清楚一點，保險公司是會賠償予事主的，現在這位代理只能向保險公司上訴，就算上訴得值也費時失事。由此可見，買保險找一個富有經驗的保險代理，是十分重要的事。

編按：周榮佳（Wave）從事保險業逾廿年，擁有CFP認可財務策劃師等14個專業資格。現職某大保險公司區域總監，團隊人數近300人，除獲GAMA頒發最高管理成就獎和LUA頒發傑出人壽保險經理獎外，在2016年其團隊更破紀錄達成100% MDRT會員資格，在業界享負盛名。無論在理財、管理、銷售均擁有豐富經驗。

(原文刊登於2018年10月22日經濟一週專欄《用耳挖清潔耳朵流血 意外保險唔賠？》)