最近保險界及醫學界發生了一件極具爭議性事件，引來廣泛討論。事緣友邦保險向全港醫生發了一封信件，內容大致是告訴醫生們該公司的住院保險計劃從2014年保障已擴闊至診所及日間醫療中心。一些沒有住院需要的小手術或檢查，如照大腸鏡及胃鏡等，可以在日間診所進行。若然醫生在沒有合理解釋而安排病人入院做上述治療，保險公司仍會根據一般日間手術中心收費作出合理及慣常賠償。

可是，此事卻被有心人大造文章，暗示友邦改變保單條款，可自行決定病人個案是否有「醫療需要」來決定住院保單是賠或不賠，又說甚麼踐踏醫生專業、置市民健康安危不顧云云。可能臨近選舉，傳媒更把前食物及衞生局前局長周一嶽進駐友邦一事混為一談，將事件鬧大。

「醫療需要」入院乃天經地義

小弟從事保險業多年，覺得此事實在啼笑皆非。客戶買的是住院醫療保險，而非驗身保險，要符合「醫療需要」才賠乃天經地義。信件內提及的賠償細則並非新條款，廿年前我入行時的保單已是這樣寫，這並非新事物。請問坊間有哪一間公司的住院保險毋須醫療需要便可入院？一些沒有「醫療需要」、或是索償金額超出「合理及慣常收費」的個案，保險公司當然有權不賠。

在保險索償投訴委員會發表的最新年報中，亦有提到數個類似的不應該賠償的個案（有興趣讀者可以到連結此 http://www.iccb.org.hk/files/ar_2015-16.pdf ，閱讀個案6、個案7及個案14的細節）。可見這些條款並非友邦獨有，而是所有保險公司也適用。友邦只是好心提醒醫生們相關細則，以免因某些醫生因「醫生需要」亂入院亂開價導致投保人最終因為不獲賠償而有不快經歷，可是卻被曲解。

醫療費用像海鮮價

另外，近年確實多了一些濫用住院保險個案。相信大家有病看醫生時，醫生肯定會問你「有沒有買住院保險？買甚麼計劃？」

這個問題看似很正常，但我和部分客戶卻很擔心，因為怕某些醫生知道病人有買，尤其是買高端醫療保險，便會開天索價提高醫療費用，完全超出「合理及慣常」水平，務求用盡保險上限。這情況有點像我們去別國旅行打的一樣，完全是海鮮價。到時病是醫好了，錢，醫生也收妥了，但保險卻超支了，最後受害的還是病人。所以有時為保障自己也會騙醫生沒有買，或買了一些最低額的住院保險。

例如，一個普通胆囊切除手術費，一般收費只是5萬至8萬港元，但有醫生竟然收取40萬港元，這還未包括其他相關住院費用。亦有醫生為病人做了一次住院的腸鏡加胃鏡，總索償額高達17.79萬港元，但這類手術若在一般醫院及非醫院的日間手術中心進行，收費只是1萬港元左右。更離譜的是，普通腸胃炎都要入醫院，兩日醫生巡房費已經是3萬港元。

再以今次爭議重點腸胃鏡索償，在歐美，這類腸胃鏡檢查大部分都是在醫院及非醫院的日間手術中心進行，但在香港，卻有高達九成要住院。手術費方面，在日間手術中心照腸胃鏡，一般只是1萬元，但在醫院做，則要3萬元，在私家醫院更高達6萬元。

醫療收費貴及透明度不高是其次，重點是這些醫生竟然沒有合理解釋，為何這些手術必需要在醫院進行？費用為何會如此貴？保險公司曾收過醫生填寫的住院理由是「無原因，個人喜好」、「舒適」等等。

小弟個人聽過最誇張的個案，是有位客戶因為某些原因，腳甲倒插入肉，竟要入院「剪指甲」，醫生的理由只是「醫院無菌」。但諷刺的是，醫院有這麼多病人出入，應該是最多細菌的地方，一些日間手術中心如果做好消毒措施，同樣可以無菌。殺雞焉用牛刀，剪甲豈須入院！如果連這些小病也符合「醫療需要」入院，怪不得私家醫院的所有床位經常爆滿。我曾經就一位小童客戶的急病，打了六間私家醫院的電話也找不到床位，最後要靠人事才成功幫到客戶。

「醫療需要」是專業醫生的權力和責任

毫無疑問，證明病人有「醫療需要」是專業醫生的權力和責任，其實只要醫生能清楚講明入院需要何在，為何費用如此高，例如病人患有睡眠窒息症、服薄血藥等，必需要在醫院進行手術，在如此充份的理由下，小弟相信保險公司也十分樂意賠償。惟醫生若然只能給予「病人個人喜好」等不合理原因，便很明顯是在刁難保險公司。

注意有沒有保證續保和NCB條款

其實站在病人立場，反正可以透過保險賠償，很多時不會理會醫生收費是否合理。但其實羊毛出自羊身上，有些醫療保險沒有保證續保條款。若你今次非必要地索賠了不合理的金額，下年休怪不能如願續保。

況且現時市場上有些醫療保險附設無索償折扣 NCB（No Claims Bonus），若一段時間沒有索賠保費便會打折。當然一經索賠便取消折扣捱貴保費，但若是使用其網絡門診手術就醫，折扣還是保留，可謂魚與熊掌兩者兼得。

羊毛出自羊身上

而且保險公司時會調整住院保險保費，如果這個醫生提高收費，那個見樣又提高，個個依樣畫葫蘆，保險公司始終不是慈善團體，當發現整體住院保單的成本大幅提高，保費也會大幅調整，最終受害還是消費者不是嗎？大家說，對於沒有索償過的投保人士，這樣又公平及合理嗎？

所以今次事件除了令大眾關注保單條款外，更令大家關注私家醫生們的監管問題，是否要與其他行業一樣成立有政府官員和業外人士的監管機構呢？這個有待討論。

保險就是「愛」和「信」

其實保險這一產品用二個字去形容就是「愛」和「信」。一個人不愛自己不愛家人是不會買保險的。客戶就是信保險公司會履行承諾才會投保，畢竟保險無事時是廢紙，有事時才是銀紙。

其實保險公司也十分信任醫生及客戶，客戶投保只需以「最高誠信」披露資料，保險公司便相信接受投保。客戶如健康有問題，保險公司也是相信醫生的判斷核保。當客戶理賠時，保險公司也是單憑客戶找的醫生填寫的索償表格而去決定是否作出賠償。在互信的基礎下，三方面也減省了不少成本，是以往行之有效的方法，但若然某一方缺乏誠信，破壞合作，勢必造成三輸局面。

小弟相信坊間仍然有大量有醫德的醫生。只是樹大始終會有枯枝，保險公司為防有人利用保險從中謀取暴利，才會出此信件。相信謠言止於智者，相信各位讀者定能看清楚事件真相。

編按：周榮佳（Wave）在保險業打滾逾19年，不足30歲便考獲CFP認可財務策劃師、ChFC、RFP、FChFP、LUTCF、CIAM、ACS、HKCIP等多項財務策劃及壽險的專業資格，在理財及財務策略諮詢擁有豐富經驗。

(原文刊登於2017年2月24日經濟一週專欄《拆解保險公司給醫生的信 沒提及的內容》)