坊間常有人說：「買醫療保險容易，賠償時卻困難重重。」筆者曾處理大量賠償，拒賠或賠償不足情況只佔少數。大家注意以下幾點有利索償。

一、投保時詳細披露重要事實

保險公司會基於客戶投保填寫的資料衡量承保風險。所以一旦發現投保人未有披露重要事實，就會導致保單失效或索償被拒。最常見的是漏報病歷，當然不排除有人蓄意隱瞞，保險公司發現後拒賠也理所當然。但也有可能是投保人病歷太多，一時忘記，甚至他們不知道哪些是重要病歷，例如曾經在街上暈倒又或手部突然麻痹，求醫後醫生卻沒有任何跟進，故以為小病因而沒報，但在保險公司立場則有可能是重要事實。

所以大家想索償順利，在投保時便要詳細披露病歷。或者預先徵詢保險中介意見，看有關病歷是否需要申報。

二、事先了解索償會否涉及不保事項

醫療保一般設有不保事項，例如身體檢查、美容手術、牙科、懷孕或自殘身體，都在不保範圍內。當中比較大的爭議出於身體檢查項目，為什麼有些人照腸鏡、胃鏡、磁力共振可賠，有些卻不能？這主要取決於該項目是否醫療需要，有些人患了癌症，進行檢查的目的是要查出腫瘤位置，這是醫療需要；但如果檢查只是想知道身體有否毛病，這就是普通身體檢查，保險公司有權不賠償。

又例如脫疣，有些保險公司會視為醫療需要，有些則只視為美容手術，故未必每間保險公司都會賠償。所以如想賠償順利，投保人最好事先向保險公司或中介查詢，確定相關醫療項目在索償範圍內，才接受治療。

現時很多保險公司都設有「出院免找數」服務，只要屬於醫療保計劃下的網絡醫生或醫院，就可以憑醫療卡申請，一來不用預先支付醫療費，二來辦理索償手續簡便，亦可事先知道醫療項目是否涉不保事項，減低拒賠危機。

三、做足索償流程

每間公司都有一套索償流程，若跟足指引便可加快賠償進度。首先是要在指定期限內提交索償申請，一般是30日至90日，視乎保險公司政策而定，逾期提交申請，保險公司有權拒賠。其次要齊備文件，包括由主診醫生填寫的索償表格，上面必須有醫院印章。假如向多於一間保險公司索償，便需每間保險公司各填一份索償表格，事後才請主診醫生補填表格或醫院蓋印，一來耽誤賠償時間，二來醫生或醫院或要額外徵收費用。

其他文件還包括醫院收據，一定要正本，假如涉及兩間保險公司賠償，記緊請首先索償的保險公司退回收據正本。另外，如有化驗室、X光等病理報告、醫生或醫院轉介信等，都可一併交予保險公司。假如文件齊備，填寫的資料正確，通常大約4星期可完成索償。若然是早期索償個案，即投保後兩至三年內便提出索償，保險公司審查時間一般較長，賠償時間有機會需要8至12星期。

四、找有經驗保險中介幫忙

雖然自行索償或是由保險中介幫忙的程序一樣，但有經驗的保險中介必會「執漏」，包括填寫索償表格時有沒有資料遺漏，醫生填寫的資料是否和客戶的一致，索償文件是否齊備等等。尤其是大家生病時，心思都耗在治療上，未必有心情處理索償，錯漏機會較高。有保險中介幫忙，少一件事操勞，身體康復自然更快。

如果投保人真的對賠償結果有意見，可先向保險公司交涉，若仍不滿，再向保監投訴。保監會再審核賠償結果，以往亦曾有案例在保監協調下成功索償。在香港完善的法例保障下，投保人可得到公平公正的待遇，大家如能跟足以上貼士，醫療索償便可順順利利。

作者周榮佳（Wave）從事保險業20多年，擁有15個專業資格的11本暢銷書作家。現職某大保險公司高級資深區域總監。

(原文刊登於2024年9月21日 信報 <保險解碼> — 《醫療保險順利索償4貼士》)