近日社交媒體就一宗保險索償事件，引起熱烈討論。事緣一位買了醫保的客戶因為心口痛找代理安排入院檢查，豈料反遭代理勸喻不要入院，所持理由竟然是該代理醫保索償太多，為其保險公司帶來了財務影響。相關公司更向該代理發出警告信，指出經其處理的索償超過5宗；或佔其銷售的醫保保單數量逾30%；或賠付金額超出了客戶繳交的保費，假如情況持續，將暫停該代理的新醫保申請。

站在代理立場，由於事件影響生計，迫不得已向客戶提出不要入院的請求；但從客戶角度而言，相關代理或保險公司賠付太多是其內部問題，卻影響到自己的索償權益，自然不滿。

先戴頭盔，上述事件涉及的保險公司，絕非筆者所屬公司。雖然如此，向代理發警告信的情況在業界也間中出現。然而，此事件值得大家關注的一點是，投保別只貪「平」，保險公司財務實力及信譽亦很重要。

保費不足彌補成本漲

早前筆者在〈醫療費用和保費急升三大原因〉提到，醫療通脹率高達8.3%，除了因為病房費、醫生費都加價外，還有創新醫療費用遠高於傳統醫療、人口老化及慢性病不斷增加，以致醫療通脹率高企不下，令賠付金額愈來愈大，這無疑加添保險公司的營運壓力。

然而，有保險公司早年推出一些定價過低的醫保產品，背後可能是急於賣盤或籌備上市，所以不惜工本搶客，在最短時間內擴大市場份額，務求「做靚盤數」。但隨着賠付成本有增無減，加上客底少，收到的保費遠遠不足以彌補上漲的成本，便會出現經營困難。

反而一些持續發展的保險公司，由於不斷有年輕新客戶「溝淡」年長客戶群，醫保條款合理，加上有足夠的財政儲備，可抵禦醫療通脹帶來的營運風險。當然，發生類似事件亦有可能因為某些同業銷售手法出現問題。部分同業會以賠付作為招徠，吸引客戶投保，令客戶事無大小都向保險公司索償。

有些客戶本身沒有病痛，目的只是想做身體檢查，結果卻入院照腸胃鏡；也有客戶只是生雞眼和灰甲，竟然入院進行手術；近年有更多人出於美容需要進行面部脫疣，這些都有濫用醫保之嫌。

須打擊客戶濫用情況

更甚的是，個別不良代理串謀客戶和醫生騙取保險賠償金，例如2023年廉署便揭發有中介人安排其他癌症病人假冒投保人，從而取得患癌證明以詐騙危疾保險賠償，最終3人被判囚。

為了維護多數保險客戶利益，保險公司有理賠管理的必要性，例如打擊濫用的情況，又或是鼓勵客戶善用網絡醫生，因為網絡醫生與保險公司屬長期合作關係，由其發出的醫療報告，保險公司信任度會較高，索償爭議亦減少。

作者周榮佳（Wave）從事保險業20多年，擁有15個專業資格的11本暢銷書作家。現職某大保險公司高級資深區域總監。

(原文刊登於2024年12月7日 信報 <保險解碼> — 《醫保被限制索償 投保別貪平》)